Роль лоскута в периапикальной хирургии
Дизайн лоскута в периапикальной хирургии должен соответствовать поставленным хирургическим целям и обеспечивать хороший доступ к области вмешательства, не нарушая при этом кровоснабжение окружающих мягких тканей. В подобных случаях чаще всего требуется сепарация полного лоскута, который включает включает в себя слизистую, подслизистую соединительную ткань и надкостницу. В статье будет приведено описание наиболее часто сепарируемых лоскутов в периапикальной хирургии.
Роль лоскута в периапикальной хирургии
Введение
Факторами, определяющими эстетические и функциональные результаты вмешательства в периапикальной области, являются дизайн лоскута и техника наложения швов. Дизайн лоскута в периапикальной хирургии должен соответствовать поставленным хирургическим целям, обеспечивая хороший доступ к области вмешательства, и не нарушая при этом кровоснабжение окружающих мягких тканей, независимо от степени их мобилизации. При подготовке лоскута необходимо учитывать ряд факторов: локализацию и степень апикального поражения, состояние пародонта в области пораженного и соседних зубов, состояние окружающих анатомических структур, наличие и качество имеющихся протетических реставраций, особенно в придесневых участках. Лоскут должен расширятся как минимум до границ одного зуба с двух сторон от поражения. При этом при формировании лоскута нужно избегать острых геометрических углов, поскольку подобные границы мягких тканей сложнее всего поддаются ушиванию, и характеризуются наиболее высоким риском развития ишемии и рубцевания. В подобных случаях чаще всего требуется сепарация полного лоскута, включающего в себя слизистую, подслизистую соединительную ткань и надкостницу. При этом не следует сегментировать межзубный сосочек, который следует включать полностью, или же вообще не включать в структуру лоскута. Разрезы должны быть достаточно обширными, чтобы ретрактор мог в полной мере опираться на кость, не провоцируя при этом никакой компрессии мягких тканей.
Типы лоскутов
Классически наиболее часто используемым типами лоскутов в периапикальной хирургии являются трапециевидный или треугольный лоскуты по Neumann, которые предполагают формирование внутрибороздкового и двух вертикальных разрезов. Однако, хирургическая стоматология стремится к использованию более консервативных и мини-инвазивных подходов, поэтому в данное время все большей популярности набирают лоскуты по Luebke-Ochsenbein с формированием субмаргинальных разрезов.
Субмаргинальный лоскут (Luebke — Ochsenbein)
Горизонтальный разрез проводится в области прикрепленной десны примерно на 3-4 мм выше десневого края десны с формированием двух вертикальных выпуклых разрезов с обеих сторон лоскута, расположенных на один или даже два зуба дистальнее области периапикального поражения. Этот тип лоскута легко поддается сепарации, но при неадекватном ушивании может спровоцировать развитие рубцов.
Лоскут по Luebke-Ochsenbein является менее агрессивным по отношению к тканям десны по сравнению с внутрибороздковыми разрезами. Кроме того, границы лоскута могут быть сформированы в несколько треугольной форме, чтобы потом обеспечить адекватную репозицию тканей. Данный подход является особенно полезным для пациентов с несъемными ортопедическими реставрациями, поскольку адекватная репозиция тканей минимизирует уровень рецессии десны и редукцию межзубных сосочков.
Полулунный (Partsch) лоскут представляет собой вариант лоскута, предполагающий субмаргинальный разрез в альвеолярной слизистой оболочке с образованием полумесячного или полулунной формы отсепарированных тканей. Он нечасто используется в периапикальной хирургии, потому что обеспечивает ограниченный хирургический доступ к вершине корня. Кроме того, из-за присутствия мышечных волокон напряжение в области лоскута остается высоким, что затрудняет наложение швов и увеличивает риск развития дигисценций. Наиболее часто данный подход применяется при лечении периапикальных патологий в области верхних клыков (фото 7-9). Формирования разрезов над дефектами костной ткани при таком лоскуте настоятельно рекомендуется избегать.
Лоскут по Neumann с формированием внутрибороздкового разреза
Этот лоскут обеспечивает идеальный доступ для периапикальной хирургии с достаточным доступом к поврежденным костным структурам и корням зубов. Внутриборозковый разрез может быть треугольным или трапециевидным. Наиболее распространенный внутрибороздковый разрез характеризуется треугольной формой с одним вертикальным послабляющим разрезом, расположенным на один или два зуба дистальнее от области периапикального поражения. Этот лоскут характеризуется повышенным натяжением, особенно на участке фиксированной части лоскута (фото 10-12). Однако репозиция тканей при таком лоскуте достигается достаточно легко.
Модификация этого лоскута включает трапециевидный разрез, в структуре которого горизонтальная составляющая проходит над межзубными сосочками и вдоль шейки зубов. Кроме того, по обе стороны лоскута формируются два вертикальных послабляющих разреза (оставляя один или два зуба вне очага в качестве запаса прочности тканей). Недостаток данного лоскута состоит в повышенном риске развития рецессии десен, что может компрометировать общий результата лечения.
Лоскут с разрезом у основания сосочков
Этот лоскут был первоначально описан Velvart и характеризуется горизонтальным разрезом, проходящим вдоль десневой борозды вдоль шейки зубов до основания сосочков. Последний остается прикрепленным к части сформированного лоскута. Вертикальный выпуклый разрез формируется достаточно большого размера (фото 16 и 17). Это лоскут является хирургически сложным для выполнения, и требует достаточного опыта от хирурга. В литературе указано, что подобный подход помогает минимизировать рецессию на уровне сосочка по сравнению с обычным бороздковым разрезом.
Лоскут для сохранения сосочка
При таком лоскуте горизонтальный разрез делается, исходя из десневой борозды, и с избеганием разреза сосочка в направлении от него вертикально. Этот лоскут полезен при лечении зубов со значительными параметрами мезиодистальной ширины.
Небный лоскут
Данный фестончатый лоскут выполняется по краю десны с небной стороны. Он используется при периапикальной хирургии в области небных корней моляров верхней челюсти. Если лоскут нужно расширить, разрез можно продолжить до области клыка. Выполнение послабляющих разрезов не требуется, однако если таковой все же выполняется – его нужно проводить между клыком и премоляром, то есть на границе разделения зон носонебной артерии и передней небной артерии, или же дистальнее второго моляра – вне зоны риска повреждения передней небной артерии
Выводы
Дизайн лоскута является ключевым аспектом успешности периапикальной хирургии: он должен способствовать адекватной визуализации хирургического поля и доступности ко всем необходимым анатомическим структурам. Кроме того, лоскут должен не провоцировать развития напряжений в структуре мягких тканей, что усложнит процесс его репозиции и ушивания. Резюмируя, можно сказать, что дизайн лоскута, а также мини-инвазивный характер вмешательства – это основные факторы, определяющие успешность оперативного вмешательства в периапикальной области.
