Коффердам в стоматологической практике: Dam-it или Damn it (анализ литературы и мнения экспертов)
Для подавляющего большинства современников выпускников стоматологических факультетов использование коффердама при проведении различных стоматологических манипуляций расценивается как обязательный процедурный аспект …которого часто можно и не соблюдать. Оно и неудивительно: об использовании коффердама как обязательной составляющей клинического приема говорят на большинстве частных курсов и конференций, однако, когда врач-интерн приходит в среднестатистическую стоматологическую клинику (еще и тем более если таковая является государственной) – факт существования данного метода изоляции начинает подлежать сомнению. Конечно, никто не имеет целью оскорбить врачей стоматологических клиник любых форм собственности, но давайте будем честными с самими собой в разрезе среднестатистического показателя частоты использования коффердама …и ватных валиков. Не нужно вводить никаких новых статистических критериев, чтобы констатировать превалирующее использование последних в ходе рутинного стоматологического приема. Вот и все.
Коффердам в стоматологической практике: Dam-it или Damn it (анализ литературы и мнения экспертов)
Чаще всего, демотивация использования коффердама среди «врачей со стажем» заключается в следующем:
фиксация коффердама занимает достаточно много, или же явно больше времени, чем изоляция рабочего поля ватными валиками;
результаты успешности проведения различных стоматологических вмешательств при изоляции рабочего поля ватными валиками и коффердамом практически не отличаются (это же установлено из их собственного опыта);
в случаях когда пациент «не утопает» в собственной слюне, то есть уровень слюноотделение является настолько малым, что изоляции вообще не нужно проводить, или же достаточно «заткнуть основные пробоины» в местах открытия протоков больших слюнных желез;
и как говорят буржуа «last but not least», и причина, которую врачи признают реже всего — просто неумение правильно использовать коффердам.
Конечно, хоть и достаточно редко, но бывают случаи, когда установить коффердам попросту невозможно или же такая установка не является целесообразной, но процент таких случаев ничтожно мал. Среди причин невозможности изоляции рабочего поля с помощью коффердама, что, другими словами, и есть его недостатками, наши врачи-эксперты выделяют следующие:
Станислав Белоус
коффердам нельзя одеть на беззубую челюсть
Дмитрий Кудряшов
сложность наложения коффердама на препарированные и разрушенные зубы, невозможность в каких-то случаях создать полную изоляцию
Азиз Азизов
появление аллергических реакций на латекс (но подобные реакции встречаются крайне редко);
Ольга Ткачук
в отдельных случаях, когда трудозатраты на установку значительно превышают эффект от его наличия
И как справедливо добавляет Азиз Азизов:
«Все остальные недостатки, которые отмечают многие врачи (требуется дополнительное время, создает неудобства для пациента, создает удорожание услуги), с ростом опыта по использованию коффердама пропадают сами по себе».
Конечно, как справедливо заметил Роман Василиадис, в некоторых случаях можно обойтись и без коффердама:
«Некоторые стандартные клинические случаи можно провести и без такой изоляции в силу простоты методики и скорости их выполнения, например таковыми являются скол режущего края, герметизация фиссур, класс 5 придесневой дефект и др.»
Все кажется аргументованным, если бы не желание предоставить, хотя бы какую-то надежную доказательность вышеперечисленных фактов. Ведь фиксация коффердама при наличии достаточного опыта занимает не более 5-7 минут, результаты успешности стоматологического лечения при его использовании являются доказательно выше, чем без него, коффердам обеспечивает изоляцию не только от жидкостей полости рта, но и от ряда других влиятельных факторов, а научиться использовать данный метод на самом деле не так уж трудно, если не сказать, что совсем просто.
Вот что по этому поводу думает Азиз Азизов:
«В своей практике коффердам я использую уже чуть более 7 лет и, безусловно, за это время, данный вид изоляции операционного поля стал для меня незаменимым помощником в работе. Оглядываясь назад, одним из сложных моментов, на мой взгляд, являлось нежелание учиться одевать коффердам и тратить на это время, но спустя недели и месяцы тренировок на фиксацию коффердама стало уходить гораздо меньше времени и начало приходить удовольствие от хорошо изолированного операционного поля. Сейчас, если судить по месячной работе, то можно сказать, что мы используем данную систему приблизительно 110-120 раз в месяц и на фиксацию операционного поля у нас уходит от 40 секунд до 2 минут рабочего времени».
Своеобразный бум на использование коффердама начался ближе к 2000 годам, и откровенно можно сказать, что он продолжается до сих пор. Почему? Потому что необходимость использования коффердама до сих пор отмечают (!), не просто вспоминают, как обязательный и поэтому строго предусмотренный этап клинического приема, а именно – отмечают почти на всех проводимых стоматологических курсах в России.
Изобретение коффердама произошло предположительно в середине 18 века, а первые публикации об опыте использования коффердама в США и европейских странах с приведением конкретных численных результатов достигают середины 60-х годов (!) прошлого века. Предыдущие предложения не помешает прочитать дважды.
Однако проблемы не только у нас. Исследование, проведенное в Чешской республике, продемонстрировало, что среди 450 опрошенных врачей-стоматологов, более 70% не используют коффердам вообще, около 20% — только в отдельных случаях, и только 10% — обязательно. Вот что значит честность!
При этом был отмечен интересный факт: наименьшие показатели использования коффердама были зарегистрированы среди врачей с наибольшим стажем работы (более 36 лет), а самые высокие – у врачей с наименьшим стажем работы (до 5 лет). О чем это может свидетельствовать? Очевидно, о том, что отсутствие изучения коффердама при обучении студентов-стоматологов 40 лет назад теперь привело к тому, что большинство из тогдашних выпускников противится его использованию. И наоборот: введение коффердама как отдельной темы занятий в Карловом университете в Праге привело к тому, что его выпускники являются в той выборке, которая характеризуется наиболее правильным подходом к ведению стоматологического приема. Разница в показателях использования коффердама среди врачей с разным стажем может свидетельствовать и о другом: при открытии личной стоматологической практики частота использования такой формы изоляции со временем снижается. Почему? Ибо на фиксацию коффердама, как-никак, нужно хоть и минимальное, но дополнительное время, а оно, как известно, синонимично слову «деньги». Интересно, что аналогично низкие показатели частоты использования коффердама были отмечены и в других европейских странах, а также в США.
И если Вы уже дочитали до этого абзаца, то теперь – о более интересном.
Как на счет вопроса возможности фиксации клампа на зубы с установленными винирами, или цельнокерамическими коронками? Возникает вопрос, не повредит ли металлический кламп дорогую конструкцию, если фиксация коффердама происходит, скажем, ради выполнения прямой реставрации на соседних зубах?
Стоматологи из Бразилии придумали следующий выход из этой ситуации: после наложения платка на зуб, на который позже будет установлен кламп, его обжимают базой С-силиконового оттискного материала, и ждут пока она заполимеризируется. После этого просто подрезают одиночный оттиск до предела, так чтобы он обеспечивал адекватную визуализацию рабочего поля, и уже на него фиксируют металлический кламп. Таким образом, удается обойтись без прямого контакта металла с керамическим виниром или коронкой, и, не боясь никаких их повреждений или сколов, смело можно приступать к проведению нужной реставрации.
Хотя здесь стоит отметить, что компания Kerr для именно таких ситуаций разработала SoftClamp — неметаллические полимерные клампы без острых краев, которые еще можно многократно автоклавировать.
В пользу SoftClamp высказался Мурад Гаммадаев:
«Существует множество систем и производителей коффердама. Я предпочитаю независимо от производителя платки «medium». В области зубов с непрямыми реставрациями использую клампы фирмы Kerr SoftClamp так как они менее жесткие и не могут привести к дефекту конструкции. При фиксации непрямых реставраций, особенно керамических виниров, необходимо точно и скурпулезно выполнять этапы адгезивной подготовки, коффердам является неотемлемой частью качественной работы».
Та же компания Kerr разработала систему Optidam, которую сама же и ознаменовала первой 3-х мерной системой для изоляции, которая состоит из анатомически-адаптированной рамки, и позволяет четко и просто размещать ее как на верхней, так и на нижней челюстях.
По поводу данной системы положительно откликается Азиз Азизов:
«В своей практике я перепробовал практически все существующие на рынке системы коффердамов. Можно отметить системы OptraDam (Ivoclar Vivadent) и Optidam (Kerr) как достаточно хорошо продуманные системы для изоляции, которые значительно сокращают время фиксации коффердама. Но стоит также отметить, что использование классических платков для фиксации после наработки небольшого опыта, уже не предоставляется сложным.»
Owens (2006) описал простой метод обеспечения лучшей изоляции при восстановлении полости V класса кариозной и некариозной этиологии. Автор просто предложил модифицировать обычный кламп # 212, выгибая вестибулярную его фиксационная ножку в более апикальном направлении.
Учитывая возможность наличия у пациента аллергии на латекс, и вообще ограничивая контакт с этим материалом, McKay, и Harris описали новую систему Roeko Flexi Dam — систему бумажного коффердама. Таковая является модифицированной фиксацией на ушах (!), и логично, что она экономически выгоднее резиновых аналогов на 46%. Система, конечно, со временем усовершенствовалась и на следующих рисунках можно проследить ее стремительную эволюцию.
Кроме того, что платки коффердама могут быть стандартного размера 5″ x 5″ или 6″ x 6″, их еще можно подрезать до необходимых параметров из специальных Roll-Dam-вариантов (5″ x 22″ / 127 мм x 6.7 мм и 6″ x 18″ / 152 мм x 5.5 мм). Существуют также специфические платки типа Fiesta, которые, кроме того, что могут быть розового, голубого и фиолетового цветов, еще и имеют фруктовый запах. Цвет платков коффердамов также может быть черным для лучшего контраста в области рабочего поля, голубой — для повышения фотографического эффекта, и светлый — с лучшими прозрачными параметрами, которые в отдельных случаях могут влиять на качество полимеризации.
Кроме вышеупомянутых модификаций клампов и платков для коффердама, со временем модифицировались и рамки такового. Различные разновидности таких приведены на фото.
1 — традиционная U-образная рамка, 2 – Hygienic Master 6 U-рамка, 3 — полигональная акулевидная рамка Nygoard-Оstby
1 — овальная раскладная рамка Sauveur (Cadre de Dique), 2 — овальная раскладная рамка Sauveur (Roeko)
Однако нерешенной все равно оставалась одна проблема: из-за чрезмерного натяжения платка на рамке иногда невозможно обеспечить нормальное позиционирование коффердама в ротовой полости, а значит необходимо проводить повторное корректное наложение платка. А это – время. Для решения этой задачи Ahlers и коллеги предложили специальные разъединяющиеся по плоскости рамки, в зазор между которыми и вставляли платок коффердама. При необходимости его коррекции, рамку просто снова немного расщепить «легким нажатием» кнопки, и адаптировать к нужному натяжению.
Однако, несмотря на многочисленные модификации в дизайне, исследование, проведенное Feierabend и коллегами, свидетельствует о том, что использование классического коффердама с металлической рамкой по сравнению с OptraDam (Ivoclar Vivadent) является более приемлемым как среди студентов и врачей-стоматологов, так и со стороны пациентов. Хотя разницы в эффективности использования различных систем отмечено не было.
Тем не менее каждый доктор отдает предпочтение той или иной системе. Так, Роман Василиадис указывает:
«Одними из самых лучших систем являются фирма Dentech KSK и Dentsply Ash что есть у меня на стоматологическом приёме.Платки разного производителя, латексные и безлатексные, различных цветов и плотностей.Стоимость установки системы раббердам настолько минимальна, что она не отражается на общей сумме лечения. Расходная часть — это платок и в себестоимости он выходит около 10-15 рублей.»
Александр Григорьев отмечает свои предпочтения:
«Системы, которые я использую, и в принципе ими доволен – это Blossom, Dental Dam, но особенно хочу отметить качество системы Sanctuary Dental Dam (у них есть черный вариант и безлатексный), данная система отличается особенной тягучестью и прочностью».
Алексей Сошников:
«Использую стандартные платки medium или hard. DuraDam и Nicton любимые».
А каковы же особенности фиксации коффердама в области зубов, которые только планируется восстановить с помощью непрямых реставраций?
Здесь тоже есть свои ньюансы. Так, Александр Газаров считает, что:
«При использовании коффердама для фиксации коронок и виниров важны глубина препарирования зуба, эластичность платка, острота активных частей кламера.»
Ольга Ткачук:
«Сталкиваюсь с ситуациями, когда зубы, подлежащие прямому восстановлению соседствуют с мостовидными протезами. Тогда либо фиксирую кламер на зубе с опорной коронкой, не пробивая дырки в платке, либо делаю в платке не отверстия, а прорез по длине мостовидного протеза.»
Азиз Азизов:
«Использование системы коффердам при фиксации непрямых реставраций требует от врача хороших мануальных навыков и продвинутого уровня по использованию изоляций в стоматологии. Врач должен уметь проводить такие процедуры, как инвертация платка, флоссинг платка для более качественной изоляции зуба и создания условия для качественной фиксации непрямых реставраций… Использование системы коффердам при фиксации непрямых реставраций оправдывается тем, что создается идеальные условия для проведения адгезивных процедур. Операционное поле изолировано от ротовой жидкости, крови. Нет вероятности попадания реактивов на слизистую оболочку полости рта, попадания материалов в дыхательные пути ».
Некоторые доктора, как, например, Роман Турецкий не видят особой разницы при фиксации коффердама при прямой или непрямой реставрации, поскольку основная цель в обоих случаях – добиться изоляции, свободного доступа к операционному полю и контроль места соединения «реставрация-зуб».
А Роман Алиев концентрирует внимание на том, что:
«фиксация коффердама на обработанных зубах осложняется тем, что после препарирования зубов до уровня десны или ниже, отсутствует экватор зуба, который удерживает кламп. Кламп, находясь на зубе без экватора, зачастую соскакивает из-за натяжение платка на рамке и сопротивления десны. Особенность фиксации коффердама в том, чтобы выбрать оптимальный платок, соответствующие клампы, применить при необходимости дополнительные удерживающие элементы (например, текучий композит) и, конечно, аккуратность работы.»
Исследования тайваньских ученых, включали анализ 517234 зубов, которым было проведено эндодонтическое лечение, и предусматривало определение влияния факта использования коффердама на параметр выживания данных зубов. Оказалось, что через 3,43 года (средний период наблюдения) уровень выживания зубов, которые были пролечены в условиях изоляции коффердамом, составлял 90,3%, а без такового — 88,8%. Разница кажется на первый взгляд незначительной, но если интерпретировать данные результаты на количество полмиллиона зубов — то все становится очевидным. При этом относительный риск необходимости проведения экстракции зубов, пролеченных без коффердама, составлял 0,81, что почти вдвое превышало таковой при лечении зубов с коффердамом. В исследовании Goldfein и коллег (2013) успешность эндодонтически пролеченных зубов с коффердамом через 2,7 лет наблюдения составляла 93,3%, тогда как без такого — 73,6%.
В эндодонтии, между прочим, возможность использования коффердама может определять выбор ирриганта для химической обработки корневого канала: боясь спровоцировать раздражение слизистой оболочки полости рта, врачи, которые не изолируют зуб коффердамом, часто выбирают для ирригации менее агрессивные растворы (хлоргексидин вместо гипохлорита и т. д.). Менее агрессивные при этом чаще и менее эффективны. Кроме того, интернет-форумы и даже отдельные полноценные научные публикации свидетельствуют о риске возможной аспирации эндодонтического инструмента при работе без коффердама.
В отношении проведения эндодонтического лечения и применения коффердама доктора Сазонов Алексей, Станислав Белоус, Мурад Гаммадаев и Алексей Сошников согласны с мнением Романа Алиева в том, что:
«при проведении качественного эндодонтического доктору требуется провести ирригацию системы корневых каналов большим обьемом различных ирригантов, без коффердама это практически невозможно, так как часть ирригантов могут попасть на слизистую полости рта пациента. Это только один аспект, не говоря уже о чистоте операционного поля, риска проглатывания инструмента, запотевания зеркала, да и в общем удобства как для доктора, так и для пациента.»
Удачно по поводу проведения эндодонтического лечения и применения коффердама высказался Азиз Азизов, подытожив мнения вышеуказанных докторов:
«Безусловно, современное эндодонтическое лечение уже не представляется без использования системы коффердам, точно так же, как и современный врач уже не представляется без одноразовых перчаток и маски».
Некоторые доктора занимают нейтральную позицию в отношении применения коффердама при эндодонтическом лечении.
Так, Ольга Ткачук:
«не согласна с тем, что эндодонтическое лечение без коффердама — путь к провалу. При эндодонтическом лечении необходимо изолировать зуб от активного подтекания ротовой жидкости, десневой жидкости или крови в корневой канал. Обычно этого добиться проще, чем при реставрации. А несложные манипуляции со слюноотсосом позволяют полноценно собирать ирригационный раствор. Если не удается добиться изоляции, то, конечно, нужно использовать коффердам и/или восстановление стенок зуба. Т.е. лично мне при реставрации коффердам обязательно требуется в большем проценте случаев, чем при эндодонтии».
Или же Дмитрий Кудряшов:
«Верить в то, что если завтра вы вдруг начинаете использовать коффердам в своей практике, и это сразу приведет к скачку в успешности вашей работы, самонадеянно. Успех слагается из многих факторов вашей работы, одним из которых все-таки является коффердам».
Предварительно проведенные исследования также показывают, что риск контаминации отпрепарированной кариозной полости при реставрации ее композитом без использования коффердама возрастает до 95-99%, в то время как с ним — не превышает 70%. То есть изоляция коффердамом обеспечивает не только функцию «плотины против реки слюны», но и защиты от бактериальных форм жизни в структуре зуба, что, в конце концов, заканчивается развитием полноценного кариозного процесса.
Какое же отношение пациента к коффердаму?
В общем, положительное. Если уметь его корректно и быстро накладывать. По крайней мере, об этом свидетельствуют результаты исследований, основанных на ответах самих пациентов. В коффердаме пациент не испытывает никакого дискомфорта, а при наличии соответствующих навыков — даже может глотать. Без коффердама он также может глотать, но уже не только свою слюну, и при этом нарушая полный герметизм в области будущей реставрации или эндодонтического вмешательства.
Как же в финансовом плане отражается использование коффердама?
Очевидно, что применение коффердама не повлияет существенно на конечную стоимость лечения для пациента. Как уточнил Александр Газаров:
«Коффердам настолько дешев, что это даже не обсуждается. Наличие коффердама увеличивает стоимость на рубль, а удобство работы, скорость и результат – на 10»
или Азиз Азизов:
«…использование коффердама может с лихвой окупиться, если учесть тот факт, что лечение будет производиться с максимальной степенью изоляции лечащей поверхности от проникновения в нее бактерий и инфекций. Вероятность повторного лечения и осложнений существенно снижается».
Что касается других систем изоляции рабочего поля, в частности применения ватных валиков, то здесь разгорелась тоже целая дискуссия.
Станислав Белоус:
«Коффер изолирует все: губы, язык, слюну! Ничего не падает в горло! Пациенту не льётся вода в рот во время препарирования, он не захлебывается. Однако, ситуации бывают разные и иногда оправдано использование ватных валиков примерно в 3-5% клинических случаев».
Ольга Ткачук:
«Ватные валики не лучше и не хуже коффердама, это альтернативный вариант изоляции в зависимости от клинической ситуации и выбора пломбировочного материала. Так при использовании стеклоиономерных цементов изоляция коффердамом не требуется».
Александр Григорьев:
«Ватные валики весьма хорошая вещь и в комплексе с заслонкой создают максимум удобства в работе. Я сочетаю и то, и другое».
Дмитрий Кудряшов, Азиз Азизов, Мурат Гаммадаев, Алексей Сошников, Роман Алиев высказались категорически против ватных валиков с целью изоляции рабочего поля, поскольку ватные валики только впитывают жидкость и делают ретракцию языка и щек, а иногда и сильно прилипают к слизистой. Герметичной изоляции зуба от полости рта попросту нет.
В отдельных клинических случаях доктора прибегают к использованию альтернативных систем изоляции рабочего поля. В частности Алексей Сошников, Мурад Гаммадаев, Станислав Белоус, Ольга Ткачук в целях изоляции в ортопедической стоматологии, в случаях препарирования зубов, а также для чистки зубов используют OptraGate (Ivoclar Vivadent).
Наряду с системой коффердам практикующие специалисты в арсенале имеют и другие системы изоляции операционного поля, в частности жидкий коффердам, тефлоновую ленту и др. Однако, применение данных систем имеет ограниченные показания и требует также высокого уровня мануальных навыков специалиста.
Так, Ольга Ткачук отмечает, что:
«в качестве альтернативы коффердаму использует ватные валики, прокладки абсорбирующие драй типс, ретракционную нить, фум ленту, жидкий коффердам, матрицедержатель Тоффльмайра с металлическими матрицами, ну и, конечно, традиционные секционные матрицы и деревянные клинья».
А некоторые доктора, как например Александр Григорьев, и вовсе придерживаются своих собственных методик изоляции рабочего поля:
«Лично я при реставрации центральных зубов придумал систему, которую назвал «бумажная заслонка». Собирается она за 3 секунды и отлично изолирует от дыхания фронт зубов при реставрации. Также хороша система OptraDam».
Альтернативные возможности использования коффердама подлежат сомнению, тем более, что такие приводят только в английском варианте Википедии, и цитируя оригинал их можно изложить следующим образом: «Dental dams may also be used as a safe sex technique to reduce the risk of sexually transmitted infections (STIs) during cunnilingus and other sexual activities». Если перевести данное предложение только для понимания общих аспектов, то оказывается стоматологический коффердам можно использовать как метод предупреждения болезней, передающихся половым путем при … ну, тут уже можно перечитать оригинал предложения и уловить его ключевые слова.
Учитывая, все вышеперечисленное можно резюмировать, что использование коффердама не является времязатратным, но аргументировано нужным этапом стоматологического лечения. Благодаря ему удается добиться лучшей визуализации рабочего поля, достичь необходимого уровня изоляции, и не только от слюны, но и от микроорганизмов, обеспечивая высокую прогнозируемость результатов лечения. Правильно наложенный коффердам — это также экономия времени в ходе лечения и минимальный риск потенциальных осложнений. А если сложить все вместе — это и соответствующий уровень профессионализма. А мы с Вами профессионалы. Правда ведь?
