Специфика ирригации гипохлоритом натрия
Основная биологическая цель обработки эндодонтического лечения, кроме коррекции соответствующей субъективной симптоматики пациента, состоит в полном удалении тканей пульпы и очистке пространства корня от остаточных микроорганизмов, в том числе дрожжей, грибков и вирусов, которые часто встречаются в инфицированных каналах. Терапевтическое эндодонтическое лечение также предусматривает формирование эффективной апикальной пробки для предотвращения повторной реколонизации эндодонтического пространства любыми видами микроорганизмов. Herbert Schilder подчеркнул важность очистки корневого канала, как подготовительного этапа для последующей его эффективной ирригации и дезинфекции.
Протоколы эндодонтической ирригации можно классифицировать по нескольким признакам, но даже имеющиеся на сегодня терапевтические подходы, новые аппараты и специфические растворы не решают всех проблем на пути к достижению эффективного результата эндодонтического лечения. Выбор же самого ирриганта всегда ложится на плечи врача, поскольку ни один из известных растворов не обеспечивает полной 100% очистки корневого пространства от присущих в нем бактериальных элементов.
В данной статье будут рассмотрены различные составляющие ирригационных протоколов в аспекте их комплексного применения с NaOCl, который на сегодня является наиболее перспективным эндодонтическим раствором.
Морфология зубов, а в частности и корней, является крайне вариабельной и сложной, что значительно затрудняет возможности для проведения оптимального эндодонтического вмешательства. Анатомические ответвления, наличие дентинных канальцев, фактор инвазии микроорганизмов и формирование смазанного слоя – все это усложняет процесс прохождения и очистки пространства корня, не говоря уже о том, что сам дентин корня по свей сути является крайне специфическим субстратом для механической очистки.
Кроме гипохлорита натрия (NaOCl), достаточно часто также используют хлоргексидин, этилендиамин тетрауксусную кислоту (ЭДТА), и также смесь тетрациклина, кислоты и детергента (MTAD). Гипохлорит натрия является надежным неспецифическим протеолитическим и противомикробным раствором эффективным в отношении большинства бактерий, которые можно обнаружить в эндопространстве, как например Enterococcus faecalis. Однако эффективность данного ирриганта напрямую зависит от используемой в ходе лечения концентрации данного раствора. Несмотря на то, что гипохлорит натрия остается наиболее перспективным эндодонтическим препаратом, его очевидный эффект на смазанный слой пока еще не доказан, а параметры его высокого поверхностного натяжения не позволяют обеспечить абсолютно полной очистки и дезинфекции системы корневого канала. Из этого следует, что в сочетании с гипохлоритом мы должны использовать и другие дополнительные ирриганты, исходя из конкретных условий каждой отдельной клинической ситуации. Хелатирующие агенты по типу этилендиаминтетрауксусной (ЭДТА) и лимонной кислот являются адъювантными в ходе эндодонтического лечения, поскольку кроме очищающих свойств, они также обладают способностью устранять биопленку, прикрепленную к стенкам дентина в пространстве канала. Проведенные исследования сообщили об увеличении бактерицидного эффекта 5,0% раствора NaOCl при его совместном использовании с 10% раствором ЭДТА. Подобный эффект объясняется деминерализационным действием ЭДТА, что, в свою очередь, предотвращает образование смазанного слоя во время инструментальной обработки канала и способствует проникновению NaOCl в просвет дентинных тубул. Согласно имеющимся данным, лимонная кислота также помогает удалить смазанный слой аналогично ЭДТА, при этом она является менее цитотоксичной, чем вышеупомянутый аналог.
Идеальный эндодонтический ирригант должен обладать следующими свойствами:
растворять пораженные ткани и бактериальный дебрис;
иметь низкую токсичность;
иметь низкое поверхностное натяжение;
обладать достаточными лубрикантными свойствами;
обеспечивать стерилизация / дезинфекцию;
удалять смазанный слой;
иметь широкий спектр антимикробного действия и высокую эффективность в отношении анаэробных и факультативных микроорганизмов в структуре биопленки;
обеспечивать деактивацию эндотоксина;
быть системно нетоксичным, не провоцировать поражение тканей пародонта;
иметь низкую себестоимость, быть легкодоступным, а также иметь достаточный срок годности.
Гипохлорит натрия при использовании в качестве эндодонтического ирригационного раствора является эффективным антимикробным препаратом, проявляющим гистолитические свойства. Он характеризуется низкой вязкостью, что позволяет легко вводить его в пространство канала, у него приемлемый срок годности. Кроме того, гипохлорит является недорогим и легкодоступным ирригантом. Антибактериальные и гистолитические свойства препарата усиливаются при возрастании концентрации, что параллельно приводит и к повышению параметров его токсичности.
В стоматологической практике стандартная концентрации раствора колеблется в пределах от 0,5% до 5,25%. Хотя низкие концентрации гипохлорита тоже проявляют антибактериальные свойства, но скорость реализации таковых и суммарный эффект возрастает параллельно с концентрацией ирриганта. Впрочем, как и его цитотоксичность. В ходе дискуссий относительно времени активного действия установлено, что применение гипохлорита на протяжении 1-5 минут является эффективным для элиминации E. faecalis. Retamozo и коллеги, сообщили, что для удаления дентина, пораженного E. Faecalis, необходимо обеспечить как минимум 40-минутную экспозицию. При этом врачам не следует забывать, что согласно результатам, полученным Zhang, использование 5,25% гипохлорита на протяжении 1 часа провоцирует увеличение деградации коллагена и снижение предела прочности минерализованного дентин на изгиб.
В клинике автора врачи используют «Fresh Scent» Clorox, который представляет 4,13% концентрацию ирригационного раствора. Использование гипохлорита крайне рекомендовано в ходе инструментальной обработки канала, поскольку комбинированное его применение способствует повышению общей эффективности лечения, а также увеличивает режущую способность рабочего инструмента. Кроме того, нужно принять за аксиому тот факт, что работать в сухом канале каким-либо инструментом нежелательно – данный подход является профилактикой перелома файлов в эндопространстве. Наличие ирриганта в пространстве канала также способствует лучшей элиминации бактериального дебриса при поступательных движениях рабочего инструмента. NaOCl нейтрализует аминокислоты, образуя воду и соль, поэтому при высвобождении гидроксил-ионов происходит уменьшение рН среды. Хлорноватистая кислота, которая присутствует в структуре NaOCl, при контакте с органическими тканями выступает в качестве растворителя, выделяя хлор. При связи хлора с аминогруппами белков образуются хлорамины. Хлорноватистая кислота (HOCl) и ионы гипохлорита (OCl-), таким образом, способствуют деградации аминокислот и гидролизу. Растворяющая способность гипохлорита также может быть подтверждена в ходе реакции сапонификации (омыления), при который NaOCl провоцирует деградацию жирных кислот и липидов, в результате чего формируется мыло и глицерин в условиях химической реакции с дезодорирующим эффектом.
Реакция сапонификации (омыления)
Гипохлорит натрия действует на жирные кислоты, превращая их в соли жирных кислот (мыло) и глицерол (спирт), которые уменьшают поверхностное натяжение оставшегося раствора.
Реакция нейтрализации
NaOCl нейтрализует аминокислоты и в ходе реакции образует воду и соль. При выходе гидроксильных ионов происходит снижение рН.
Реакция хлорирования с аммонизацией
Хлорноватистая кислота, присутствующая в растворе NaOCl, при контакте с органическими тканями в качестве растворителя высвобождает хлор, который в сочетании с аминогруппами белков формирует хлорамины, которые вмешиваются в метаболизм клетки, помогая достичь антимикробного аффекта.
Хлорноватистая кислота (HOCl-) и ионы гипохлорита (OCl-) провоцируют деградацию аминокислот и процесс гидролиза. Хлор, являясь сильным окислителем, обеспечивает противомикробное действие, ингибируя бактериальные ферменты, что приводит к необратимому окислению SH групп (сульфгидрильных группы), которые являются основной составляющей данных ферментов. Гипохлорит натрия также является сильной основой (рН>11). Механизм его противомикробного действия можно наблюдать в ходе реакции с органическими тканями в просвете эндопространства.
Высокий уровень рН гипохлорита натрия провоцирует нарушение целостности цитоплазматической мембраны посредством необратимого ферментного ингибирования, биосинтетической модификации клеточного метаболизма и фосфолипидной деградации в ходе липидной пероксидации. В результате реакции хлорирования аминокислот формируются хлорамины, которые также негативно влияют на клеточный метаболизм. Окисление усиливает эффект необратимого ингибирования ферментативной бактериальной активности, замещая имеющийся водород на хлор. Подобную инактивацию ферментов можно продемонстрировать посредством реакции хлора с аминогруппами (NH2-) или же в ходе необратимого окисления сульфгидрильных групп (SH) бактериальных ферментов (цистеин). Таким образом, гипохлорит натрия проявляет антимикробную активность с сопутствующим действием на важные бактериально-ассоциированные ферменты, провоцируя их инактивацию через гидроксильные ионы и реакцию хлорирования. Растворение органических тканей можно продемонстрировать на примере реакции омыления, в ходе которой гипохлорит расщепляет жирные кислоты и липиды на мыло и глицерол.
Антимикробная эффективность гипохлорита также основана на высоких значениях его рН (благодаря гидроксил-ионам), что аналогично механизму действия гидроксида кальция. В ходе применения гипохлорита происходит растворение витальных и некротизированных тканей пульпового пространства за счет расщепления белков на структурные аминокислоты. Помимо своего широкого спектра антимикробного действия, гипохлорит демонстрирует еще и спорицидный, а также противовирусный эффекты. Его гистолитическое воздействие на некротические ткани гораздо сильнее, нежели на витальные. Уменьшение концентрации раствора приводит к снижению его токсичности, но также и к снижению антибактериального и растворительных свойств. С другой стороны, повышение температуры менее концентрированного раствора помогает повысить его эффективность до оптимального уровня, что было доказано в ходе нескольких проведенных исследований. Способность NaOCl растворять органические ткани прямо пропорциональна его концентрации, при этом Baumgartner и Cuenin доказали, что растворительное и дезинфицирующее действие гипохлорита при низких концентрациях может быть увеличено за счет использования большего объема ирриганта и частого его использования.
В ходе многочисленных исследований также была доказана повышенная эффективность комбинированного использования NaOCl и ЭДТА: такой комплекс ирригантов при 2,5% концентрации гипохлорита обеспечивает наиболее эффективное удаление смазанного слоя в средней и верхней третях корневого пространства. Но эффективная эндодонтическая обработка апикальной трети корня зуба до сих пор остается аспектом многочисленных дискуссий. Berutti и коллеги наблюдали увеличение повышение антибактериального эффекта ирригации при переменном использовании 5% NaOCI с 10% раствором ЭДТА. Подобный эффект может быть обоснован деминерализирующим действием ЭДТА, что, в свою очередь, предотвращает образование смазанного слоя во время инструментальной обработки. Последнее значительно повышает показатель проникновения NaOCI в просвет дентинных канальцев.
Хотя в наше время ограничений по доставке ирригантов почти не существует, NaOCl наиболее удобно использовать при помощи обычного эндошприца и специальной насадки. Использование иглы с безопасным острием и выпускным отверстием сбоку помогает предотвратить риск случайной экструзии ирригационного раствора за апикальное отверстие корня. При использовании же насадки нужно обеспечить ее пассивное продвижение в пространстве канала, что также помогает минимизировать нежелательные эффекты эндодонтических осложнений. Аппликацию гипохлорита можно также проводить с помощью микробрашей, при этом обеспечивая его активацию действием файлов или гуттаперчевых штифтов. В свете современных достижений в эндодонтии активно используются роторные ирригационные системы, принципы непрерывного орошения во время инструментальной обработки, а также звуковые, ультразвуковые системы и системы отрицательного давления. Рекомендуется промывать корневые каналы посредством NaOCl на протяжении всего процесса механической очистки и формирования эндопространства, поскольку подобный подход помогает увеличить рабочее время ирриганта, а также повышает режущую эффективность эндодонтических инструментов.
Основными недостатками NaOCl остаются его цитотоксичность при введении раствора в периапикальные ткани, неприятный запах и вкус, «отбеливающий» эффект при попадании на одежду, а также способность вызывать коррозию металлических объектов. Кроме того, одиночное использование раствора не обеспечивает полной антибактериальной очистки канала, как и тотального удаления всего смазанного слоя, не говоря уже о том, что он изменяет естественные исходные свойства дентина. Большинство проблем с гипохлоритом возникает из-за неправильного определения рабочей длины корневого пространства или чрезмерного ятрогенного расширения апикального отверстия, боковой перфорации или заклинивания ирригационной иглы. Для предупреждения подобных осложнений нужно придерживаться простых базовых правил эндодонтического вмешательства. Вместе с гипохлоритом также рекомендуется использовать хлоргексидин, который также помогает увеличить суммарный позитивный эффект эндодонтического лечения. Однако, хлоргексидин является высокореакционном раствором и при смеси его с гипохлоритом выпадает оранжево-коричневый осадок, состоящий из образований парахлоранилина, который, по мнению некоторых авторов, может проявлять канцерогенные свойства, хотя действительное наличие таковых свойств до сих пор не доказано. Клинически проблема состоит в том, что врачу крайне сложно удалить со структуры зуба образовавшуюся оранжево-коричневую пленку в области реакции вышеупомянутых ирригантов. Но при этом переменное использование хлоргексидина и NaOCl помогает снизить цитотоксичность последнего, уменьшить негативные эффекты неприятного запаха и вкуса гипохлорита. Успех эндодонтического лечения зависит от объема ликвидации провоцирующих микроорганизмов и качества удаления смазанного слоя в ходе очистки и формирования пространства корневого канала. Главное преимущество хлоргесидина перед NaOCl состоит в сниженной цитотоксичности препарата, а также отсутствии запаха и вкуса.
Алгоритм применения ирригантов может варьировать в зависимости от опыта каждого практикующего врача, но ни один ирригационный раствор не обеспечивает 100% устранения бактерий и очистки корневого канала. Несмотря на возможные риски, на данное время NaOCl является эталонным эндодонтическим ирригантом, который широко используется в стоматологической практике. Правильное его использование помогает достичь достаточного антимикробного эффекта, тем самым повышая позитивный суммарный результат эндодонтического вмешательства.
