Компрессионно-дистракционный остеосинтез костей лицевого скелета у детей
В настоящее время возросла обращаемость детей с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области. При этом нарушаются такие жизненно важные функции, как дыхание, зрение, жевание, глотание, речь. При выраженном недоразвитии нижней челюсти у детей корень языка смещается кзади и сужает просвет верхних дыхательных путей, результатом чего является нарушение дыхания, чаще во время сна, что может привести к летальному исходу ребенка. Дети с косметическими недостатками становятся стеснительными, подавленными, скрытными, необщительными. Кроме того, серьезные душевные страдания приводят к их агрессивности и озлобленности. Не устраненные в детском возрасте недоразвития и дефекты отдельных костей лица вызывают грубые вторичные деформации, которые не всегда и с большим трудом поддаются коррекции в более старшем возрасте.
Сегодня отсутствует единый хирургический метод лечения, позволяющий надежно устранять различные деформации лица, связанные с недоразвитием и дефектами костей черепа. Выполняемые костно-пластические операции с использованием трансплантатов различного типа, титановых пластин, биокомпозитов, силикона недостаточно надёжны при устранении деформаций, дефектов и недоразвитии костей лицевого скелета и часто неприемлемы для детей различного возраста. При одномоментном перемещении костей средней зоны лица, помимо рецидивов, возникают более тяжелые осложнения: значительные проффузные кровотечения, частичные омертвения костных фрагментов и даже летальные исходы.
В последнее десятилетие в мире интенсивное развитие получает метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза (КДО) в челюстно-лицевой области, так как этот способ не приводит к развитию осложнений, возникающих при выполнении костной пластики (Ha bal M.B., 1995; McCor mick S.U., 1995; Cohen S.R., 1995; Pol ley J., 1995; Mo na ste rio O., Mo li na F., 1997; Klein C.,1998; Boz zet ti
A. et al., 2001; Mi no ru U., 2001; Mo li na F., 2004; Ha ra da K., 2007).
На сегодняшний день разработано достаточно много методов лечения и компрессионно-дистракционных аппаратов (КДА) для детей с недоразвитием и дефектами нижней челюсти (Рогинский В.В. и со авт., 2001, 2002, 2007).
В 1954 г. Г.А. Илизаровым был предложен метод для лечения пациентов с различными врождёнными и приобретенными деформациями трубчатых костей.
Проведение КДО возможно только с применением КДА. Громоздкость отечественных дистракционных аппаратов и сложность их изготовления привели к тому, что в нашей стране КДО не получил должного развития, в результате в течение многих лет тысячи пациентов не получили качественного полноценного лечения. Отставание от стран Запада, несмотря на отечественный приоритет КДО, составило 20-30 лет. Нуждаемость в этом виде помощи только среди детей Москвы составляет около 500 человек в год, а в целом по России — это несколько сотен тысяч человек.
Несмотря на то, что во всем мире для лечения взрослых пациентов успешно используется КДО, остается много важных нерешенных вопросов, касающихся лечения детей: режим дистракции в зависимости от зоны патологии; возраст, в котором возможно применение данного метода; необходимость разработки наиболее
щадящих методик оперативных вмешательств к отдельным зонам лицевого скелета; отсутствие четких показаний и противопоказаний к применению метода и использованию различных видов КДА. Кроме того, до сих пор не ясно, как влияет КДО на морфогенез тканей челюстно-лицевой области у детей в процессе их роста, не разработаны наиболее надежные и удобные в применении КДА, позволяющие уменьшить процент осложнений.
Показания к использованию медицинской технологии
Использование КДО на нижней челюсти:
1. Недоразвитие ветви и/или тела нижней челюсти, сопровождающиеся дизокклюзией.
2. Дефект тела или ветви нижней челюсти.
3. Синдром дыхательной обструкции, как следствие выраженного недоразвития нижней челюсти.
4. Сочетанное недоразвитие нижней и верхней челюстей.
5. Недоразвитие подбородочного отдела нижней челюсти.
Использование КДО на верхней челюсти:
1. Верхняя ретромикрогнатия.
2. Деформация лица во фронтальной области верхней челюсти.
Использование КДО на средней зоны лица:
1. Экзофтальм, как следствие недоразвития скулоорбитального комплекса.
Противопоказания к использованию медицинской технологии
1. Аллергические реакции на металл.
2. Остеопороз.
3. Выраженные нарушения психики.
Материально-техническое обеспечение медицинской технологии
1. Набор узлов и деталей титановых для сборки внутриротовых компрессионно-дистракционных устройств для исправления врождённых и приобретенных дефектов и деформаций верхней и нижней челюстей и инструментов для установки НУД-КД/ВНЧ — «Конмет» (фирма ЗАО «Конмет», Россия). Регистрационное удостоверение ФС № 022а4337/098704 от 20.12.2004 г.
2. Набор узлов и деталей титановых для сборки устройств наружной фиксации и дистракции при переломах и деформациях нижней челюсти, инструментов и приспособлений для их установки, НУД-ФД/НЧ — «Конмет» (фирма ЗАО «Конмет», Россия). Регистрационное удостоверение ФС № 022а4339/0988-04 от 20.12.2004 г.
3. Набор узлов и деталей титановых для сборки устройств дистракционных наружной фиксации при переломах костей средней зоны лица и верхней челюсти и инструментов для их установки, НЭ-Д/СЗВЧ — «Конмет» (фирма ЗАО «Конмет», Россия). Регистрационное удостоверение ФС № 022а4338/0989-04 от 20.12.2004 г.
Описание медицинской технологии
Способ устранения недоразвития и/или дефекта нижней челюсти, сочетающегося с недоразвитием верхней челюсти (Патент РФ на изо бре те ние № 2267303).
Подготовка пациентов к плановой операции проводится по общим правилам: общий анализ крови с гемосиндромом, группа крови и резус-фактор, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиограмма. Основными этапами предоперационного обследования являются рентгенологическое (телерентгенограммы в двух проекциях, ортопантомограмма, компьютерная томография), цефалометрия, фотодокументация.
Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Разрезом до 6 см в полости рта по переходной складке на стороне поражения скелетируют ветвь нижней челюсти. Намечют линию остеотомии: бором или пилой распиливают наружный кортикальный слой, а по переднему и заднему краю ветви нижней челюсти распиливают наружную и внутреннюю кортикальные пластинки (внутренняя кортикальная пластинка в средней части сохраняется). Устанавливают внутриротовой накостный КДА, предварительно раскрученный на 2 — 3 мм, для того чтобы в последующем можно было провести компрессию. Сверлом диаметром 1,6 мм формируют отверстия под винты. Отверстия сверлят через 2 кортикальных слоя. Глубиномером определяют протяженность отверстий. На основании этого подбирают самонарезающие винты необходимой длины диаметром 2 мм. Аппарат фиксируют к костным фрагментам так, что винты проходят через 2 кортикальных слоя. Винты закручивают до упора. Остеотомом надламывают внутреннюю кортикальную пластинку. Осуществляют компрессию костных фрагментов. Гемостаз проводится по ходу операции. Рану послойно ушивают.
Затем делают разрез по переходной складке от бугра верхней челюсти одной стороны до бугра противоположной стороны. Скелетируют верхнюю челюсть с двух сторон. К верхней челюсти на пораженной стороне фиксируют внутриротовой на костный КДА не менее 12 шурупами диаметром 2 мм и длиной не более 5-7 мм. Аппарат фиксируется под углом к средней линии так, чтобы во время дистракции обеспечить расхождение костных отломков в виде клина, вершина которого расположена в области скулоальвеолярного гребня здоровой стороны. Выполняют остеотомию сошника, а так же верхней челюсти на уровне грушевидных отверстий с двух сторон с проведением остеотомии в области крыловерхнечелюстного сочленения на здоровой и пораженной стороне (рис. 1). Проводится компрессия. Осуществляется гемостаз походу операции. Рану послойно ушивают.
В послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия, полоскание рта раствором антисептика, ежедневная смена асептических повязок. Дистракцию нижней челюсти начинают на 5-е сутки после операции по 1 мм в день за 4 приёма по 0,25 мм; дистракцию верхней челюсти — на 10-е сутки по 0,5 мм в день за 2 приёма по 0,25 мм. Период ретенции длится не менее 12 недель.
Способ устранения недоразвития подбородочного отдела нижней челюсти (Патент РФ на изобретение № 2268016).
Подготовка пациентов к плановой операции осуществляется по общим правилам: общий анализ крови с гемосиндромом, группа крови и резусфактор, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиограмма. Главными этапами предоперационного обследования являются рентгенологическое (телерентгенограммы в двух проекциях, ортопантомограмма, компьютерная томография), цефалометрия, фотодокументация.
Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Разрезом в полости рта по переходной складке от ретромолярной области одной стороны до ретромолярной области другой стороны скелетируют тело нижней челюсти с двух сторон. Осторожно мобилизовывается сосудисто-нервный пучок с двух сторон. В области угла нижней челюсти устанавливают КДА параллельно нижнему краю тела, предварительно раскрученный на 1-2 мм, для того чтобы в последующем можно было провести компрессию. Сверлом диаметром 1,6 мм формируют отверстия под винты. Отверстия сверлят через 2 кортикальных слоя. Глубиномером определяют протяженность отверстий. Учитывая это, подбирают самонарезающие винты необходимой длины диаметром 2 мм. Аппарат фиксируют к костным фрагментам 6 винтами так, что последние проходят через 2 кортикальных слоя. Винты закручивают до упора. Винт аппарата выводится наружу через отдельный разрез
(0,3 мм) на коже в заушной области. Аналогичным способом фиксируют второй КДА в области угла нижней челюсти с другой стороны. С помощью осциллирующей пилы выполняют продлённую остеотомию подбородочного отдела: после подбородочного отдела линия остеотомии идёт через тело до угла нижней челюсти с двух сторон. Линия остеотомии проходит ниже корней и зачатков зубов. Проводят компрессию костных фрагментов (рис. 2). Гемостаз осуществляется по ходу операции. Рану ушивают. Накладывают шов на рану в области выхода винта аппарата на коже.
В послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия, полоскание рта раствором антисептика, ежедневная смена асептических повязок.
Дистракцию начинают на 5-е сутки после операции по 0,5 мм в день за 2 приёма по 0,25 мм. Период ретенции длится не менее 12 недель.
Способ одновременного устранения недоразвития ветви и тела нижней челюсти
Осуществляется подготовка пациентов к плановой операции по общим правилам: общий анализ крови с гемосиндромом, группа крови и резус-фактор, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиограмма. Основные этапы предоперационного обследования: рентгенологическое (телерентгенограммы в двух проекциях, ортопантомограмма, компьютерная томография), цефалометрия, фотодокументация.
Проводится операция под эндотрахеальным наркозом. Разрезом до 6 см в поднижнечелюстной области на стороне поражения скелетируют нижнюю челюсть. Намечают линию остеотомии в области ветви и тела: бором или пилой распиливают наружный кортикальный слой, а по переднему и заднему краю ветви нижней
челюсти распиливают наружную и внутреннюю кортикальные пластинки (внутренняя кортикальная пластинка в средней части сохраняется). Устанавливают накостные КДА, предварительно раскрученные на 2 — 3 мм, для того чтобы в последующем можно было провести компрессию. Аппарат в области ветви нижней челюсти
устанавливают параллельно её заднему краю, а на теле — параллельно окклюзионной плоскости; кроме того, винт аппарата выводят наружу через отдельный разрез (0,3 мм) на коже в заушной области. Сверлом диаметром 1,6 мм формируют отверстия под винты. Отверстия сверлят через 2 кортикальных слоя. Глубиномером определяют протяженность отверстий. С учетом этого подбирают самонарезающие винты необходимой длины диаметром 2 мм. Аппараты фиксируют к костным фрагментам так, что винты
проходят через 2 кортикальных слоя. Винты закручивают до упора. Остеотомом надламывают внутреннюю кортикальную пластинку. Выполняют компрессию костных фрагментов. Гемостаз осуществляют по ходу операции. Рану послойно ушивают (рис. 3).
Проводится антибактериальная терапия, ежедневная смена асептических повязок в послеоперационном периоде.
Дистракцию начинают на 5-е сутки после операции по 1 мм в день за 4 приёма по 0,25 мм. Период ретенции — не менее 12 недель.
Устранение недоразвития средней зоны лица
Подготовка пациентов к плановой операции проводится по общим правилам: общий анализ крови с гемосиндромом, группа крови и резус-фактор, биохимический анализ крови, общий анализ
мочи, электрокардиограмма. Основными этапами предоперационного обследования являются рентгенологическое (телерентгенограммы в двух проекциях, ортопантомограмма, компьютерная то-
мография), цефалометрия, фотодокументация.
Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Перед операцией мальчиков бреют налысо, а девочкам выбривают волосы в виде дорожки шириной около 4 см вдоль предполагаемого разреза. Применяется двусторонний трансвенечный доступ. Линия разреза — волнистая. Перед разрезом проводится гидропрепарирование тканей. Скелетируют лобную кость таким образом, чтобы надкостница оставалась за 2 см до верхнего края орбит. Выделяют от мышц височную и подвисочную ямки с двух сторон. Скелетируют корень носа и носовые кости. Очень осторожно выделяют крышу и дно орбит. При скелетировании медиальных стенок орбит тщательно выделяют носослёзный канал, а также накладывают лигатуру в области кантальных связок, чтобы при ушивании раны фиксировать их в нужном месте. С
помощью осциллирующей пилы выполняют остеотомию по линии лобно-носового шва, продолжая линию остеотомии вниз через костную часть носослёзного канала (не повреждая мягкотканную часть
канала), дно орбиты. Далее распил проводят вверх, вдоль латерального края глазницы и заканчивают на уровне лобноскулового шва. Также с помощью осциллирующей пилы проводят остеотомию скуловой дуги ближе к скуловой кости в наиболее широкой её части. Затем с помощью 3 небольших разрезов в полости рта по переходной складке верхней челюсти осуществляют доступ к сошнику и крыловерхнечелюстным сочленениям. Проводят остеотомию сошника и в области крыловерхнечелюстного сочленения с двух сторон. С помощью изогнутого долота выполняют остеотомию в области корня носа по вертикальной пластинке решётчатой кости и сошнику. В этот момент необходимо быть предельно осторожными и не повредить эндотрахеальную трубку. После того как выполняют все распилы, при помощи щипцов Rowe проводят мобилизацию комплекса средней зоны лица.
Накостный аппарат фиксируют с помощью самонарезающих винтов к скуловой и теменной кости. При фиксации к скуловой кости используют винты диаметром 2 мм и длиной 7 мм, а при фиксации к теменной кости — винты диаметром 2 мм и длиной 5 мм. После фиксации аппаратов проводят компрессию. Важно отметить, что аппараты устанавливаются параллельно скуловым дугам. Тщательный гемостаз осуществляют по ходу всей операции. Рану послойно ушивают.
В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию, тщательный туалет полости рта и ежедневную смену асептических повязок.
Дистракцию начинают на 7-е сутки после операции по 1 мм в день за 4 приёма по 0,25 мм. После то го, как достигается необходимый функциональный и косметический результат, дистракцию прекращают. Длительность периода ретенции составляет в среднем 12 не дель.
Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и способы их устранения
1. Отсутствие костного регенерата. Индивидуальный ритм и темп дистракции, повторная дистракция.
2. Остеомиелит или воспаление мягких тканей в области аппарата, гайморит. Соблюдение правил асептики и антисептики, антибактериальная терапия, досрочное удаление аппарата.
3. Поломка аппарата. Замена аппарата. Повторная дистракция.
4. Неправильный вектор дистракции и как следствие нарушение эстетики лица или несоответствие функционального результата должному. Повторная корригирующая операция.
Эффективность использования медицинской технологии
Метод КДО применён у 198 больных с недоразвитием и/или дефектами различных костей черепа врожденного и приобретенного характера в возрасте от 14 дней до 17 лет. Из них с недоразвитием и/или дефектами нижней челюсти врожденного или приобретенного характера было 156 детей; с недоразвитием верхней челюсти после хейлоуранопластики по поводу врождённой односторонней расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и нёба — 16; с недоразвитием верхней челюсти после хейлоуранопластики по поводу врождённой двусторонней расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и нёба — 12 детей; с синдромом Биндера — 2; с синдромом Крузона — 10; с синдромом Апера — 1 ребёнок; с плагиоцефалией — 1 пациент. Операции выполняли по жизненным, функциональным и косметическим показаниям.
В результате применения метода КДО получены следующие результаты: хороший — у 77,3%, удовлетворительный — у 13,6% больных и отрицательный — у 9,1% детей (рис. 4). При хороших и
удовлетворительных результатах длина костного регенерата составляла 10 — 40 мм.
Во время удлинения ветви нижней челюсти без дистракции верхней челюсти формируется открытый прикус на стороне поражения от 7 до 12 мм.
После удаления КДА уже через 1 мес открытый прикус не определяется, что связано не с ростом верхней челюсти, как считали раньше, а с сокращением регенерата за счёт действия жевательных мышц. Размер сокращения составляет 40-50% от первоначальной длины. Таким образом, чтобы избежать данного вида
осложнения, необходимо одновременно удлинять ветвь нижней челюсти с верхней челюстью. Необходимость в дистракции верхней челюсти при врожденной патологии составляет 75%, а при приобретенной — 30%.
Предложенный способ по одновременному устранению недоразвития нижней и верхней челюстей имеет следующие преимущества:
— значительно снижен возрастной ценз, способ можно применять с 1,5 лет;
— отсутствует межчелюстная фиксация;
— сохранена функция верхней и нижней челюстей, что оказывает положительное влияние на формирование регенерата;
— возможность полноценного питания и адекватный уход за полостью рта;
— приемлемый внешний вид пациента;
— отсутствуют послеоперационные рубцы на коже;
— неограничен период ретенции;
— значительно снижается риск развития воспалительных процессов;
— возможность проведения независимой друг от друга дистракции верхней и нижней челюстей с индивидуальным графиком дистракции для каждой из челюстей.
У детей с двусторонним недоразвитием и/или дефектом нижней челюсти врождённого или приобретенного характера всегда определяется недоразвитие подбородочного отдела, особенно это касается больных с синдромом Тричера-Коллинза и пациентов, длительно страдающих двусторонним анкилозирующим поражением височно-нижнечелюстного сустава. После устранения двустороннего недоразвития или дефекта нижней челюсти и восстановления конструктивного прикуса около 70% детей нуждаются в хирургической коррекции подбородочного отдела.
Известны многочисленные способы гениопластики с использованием аутотрансплантатов, аллотрансплантатов, пластики с применением эндопротезов из различных синтетических материалов (ЭГМАСС-12, силикон, ПолиГап).
Способ устранения недоразвития подбородочного отдела нижней челюсти имеет следующие преимущества:
— существенно уменьшился возрастной ценз, способ можно применять с 5-6 лет;
— отсутствие возможных отрицательных моментов, характерных для методов с использованием различных видов трансплантатов;
— отсутствие инородного материала;
— гениопластика выполняется исключительно местными тканями;
— прогнозируемый результат, возможность изменения положения подбородочного фрагмента нижней челюсти в зависимости от пожеланий пациента и родителей в процессе дистракции.
Дети с врождённой и приобретенной патологией нижней челюсти в 80% случаях нуждаются в устранении недоразвития и/или дефекта не только ветви, но и тела нижней челюсти. Существующие двухэтапные методы значительно увеличивают сроки лечения.
Преимущества способа одновременного устранения недоразвития ветви и тела нижней челюсти:
— приемлемый внешний вид пациента;
— отсутствуют дополнительные послеоперационные рубцы на коже от стержней;
— неограничен период ретенции;
— существенно снижается риск развития воспалительных процессов;
— облег чен уход за КДА.
Накостный КДА для средней зоны лица имеет преимущества:
— обеспечение жёсткой фиксации костных фрагментов во время периодов дистракции и ретенции, что является одним из основных условий созревания костного регенерата;
— возможность осуществить компрессию костных фрагментов после их остеотомии, что является основной профилактикой послеоперационных кровотечений;
— строго дозированное перемещение, т.е. размер регенерата всегда соответствовал срокам дистракции, например, при дистракции в течение 20 дней по 1 мм в сутки длина регенерата была 20 мм;
— вес аппарата 5 г;
— приемлемый внешний вид пациента;
— обычная гигиена полости рта;
— простой уход за дистракционным аппаратом во время дистракции и ретенции;
— не ограничен период ретенции;
— возможность применения КДА в раннем детском возрасте;
— возможно изменение положения средней зоны лица в зависимости от пожеланий пациента и родителей в процессе дистракции.
Таким образом, применение КДО в настоящее время позволяет существенно повысить эффективность лечения детей со сложной челюстно-лицевой патологией врожденного и приобретенного характера, а также даёт возможность оказать реальную лечебную помощь детям с деформациями и дефектами лицевого черепа с использованием щадящего метода.
Метод КДО является приоритетным в детской практике и дальнейшая его разработка и внедрение позволяет считать его основным при лечении детей с дефектами и деформациями челюстно-лицевой и краниофациальной областей.
Широкое внедрение метода дистракции позволит значительно повысить эффективность и результативность реконструктивных оперативных вмешательств, сократить сроки реабилитации и пребывания пациентов на больничной койке. В значительной степени отпадёт необходимость в использовании эндопротезов и высокотравматичных методов устранения дефектов. Не возникает необходимости решать сложные задачи по устранению вторичных деформаций у взрослых пациентов, так как дети будут входить во «взрослую» жизнь, прошедшие комплексную реабилитацию.
